I. Identifikace žadatele:

Právnická osoba

Obchodní název:

Fyzická osoba podnikající

Jméno a příjmení (titul):

Rodné číslo:

Datum narození:

Občanský průkaz:

Státní příslušnost:

 

IČ:

E-mail:

Telefon:

Datová schránka:

Adresa

Ulice a číslo popisné:

Obec:

PSČ:

Adresa provozovny

Ulice a číslo popisné:

Obec:

PSČ:

Adresa pro doručování (vyplní se pouze v případě, že je odlišná od sídla subjektu)

Ulice a číslo popisné:

Obec:

PSČ:

 

 

II. Typ žádosti

         Nový žadatel

         Rozšíření rozsahu

         Změna údajů

 

 

III. Požadovaný druh a rozsah oprávnění
(dle vyhlášky č. 21/1979 Sb.)

a1

Zařízení pro výrobu a úpravu plynných paliv

a2

Zařízení pro výrobu a úpravu technických plynů

b

Zařízení pro skladování a přeprava plynů

c1

Zařízení pro plnění nádob plyny a tlakové stanice na plynná paliva

c2

Zařízení pro plnění nádob plyny a tlakové stanice na technické plyny

d

Zařízení pro zkapalňování a odpařování plynů

 e1

Kompresní stanice

 e2

Regulační stanice plynu

 f1

Domovní plynovody na plynná paliva, kromě propanu, butanu a jejich směsí

 f2

Průmyslové plynovody na plynná paliva kromě propanu, butanu a jejich směsí

f3

NTL, STL plynovody a přípojky pro veřejnou potřebu na zemní plyn

f4

VTL plynovody a přípojky pro veřejnou potřebu na zemní plyn

f5

NTL, STL a VTL plynovody na propan, butan a jejich směsi

f6

Rozvody technických plynů

g1

Spotřebiče s výkonem pod 50 kW na plynná paliva

g2

Kotle s výkonem 50 kW a více na plynná paliva

g3

Pece a průmyslová tepelná zařízení na plynná paliva

 

 

IV. Žádám o prověření odborné způsobilosti

  a)

Revize a zkoušky

Zkoušky

Montáže a opravy

  b)

Plnění tlakových nádob na plyny

Poznámka: Požadavky na činnost dle bodu a) a b) nelze slučovat pro jedno oprávnění. Musí být řešeno 2 samostatnými oprávněními.

 

 

V. Doplňující informace o firmě
Pozn.: Netýká se nových žadatelů dle bodu II.

   Číslo stávajícího oprávnění

          Vydáno dne

Rozsah stávajícího oprávnění

 

 

VI. Odpovědný zástupce
(rozsahy musí pokrýt jejich požadavek z bodu III. a IV.)

 

1.          odpovědný zástupce

2.        odpovědný zástupce

Činnost a rozsah z žádosti

Jméno, příjmení, titul

Rodné číslo

Ulice, č.p.

PSČ - Obec

Poznámka:
Odpovědným zástupcem (OZ) s platným osvědčením příslušného rozsahu může být pro montáže a opravy (M) montážní pracovník nebo revizní technik PZ; pro revize a zkoušky (R) revizní technik PZ a pro zkoušky (Z) zkušební technik PZ.
U sloučení oprávnění odlišných činností M,R nebo M,Z stejného rozsahu mohou být stanoveni 2 odpovědní zástupci s výše uvedenou odbornou způsobilostí s vymezením příslušného rozsahu pro každého zvlášť.
Odpovědným zástupcem pro plnění nádob plyny (P) může být pouze jeden odborně způsobilý OZ, a to obsluha zařízení s osvědčením o zaškolení, nebo montér PZ, nebo revizní či zkušební technik PZ.

 

 

VII. Požadované místo pro prověření

pobočka Praha                                tel.: 224 913 803

pobočka Hradec Králové                   tel.: 495 523 348

pracoviště Strakonice                    tel.: 221 466 821

pobočka Ostrava                                 tel.: 596 623 281

pobočka Plzeň                                tel.: 377 423 941

pobočka Brno                                       tel: 545 214 334

pobočka Ústí n. Labem                  tel.: 472 777 810

pobočka Liberec                                  tel: 485 107 812  

 

 

VIII. Žádost již byla předjednána s pracovníkem TIČR: (nepovinné pole)

Jméno Příjmení:

 

 

IX. Poučení

Tato žádost bude zpracována pouze po jejím kompletním vyplnění.
Dnem doručení žádosti je zahájeno správní řízení. V případě nekompletnosti žádosti bude žadatel písemně vyzván k odstranění nedostatků v žádosti (§ 45 odst. 2 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád). Pokud žadatel nedostatky v žádosti neodstraní ve lhůtě 14-ti kalendářních dnů od doručení výzvy, správní řízení bude zastaveno.
Žadatel bude písemně vyrozuměn o termínu a požadavcích pro vykonání prověření odborné způsobilosti minimálně 15 kalendářních dnů před jeho uskutečněním, případně podle dohody. Součástí tohoto vyrozumění bude i stanovení výše úhrady podle vyhl. MPSV č. 398/2001Sb.v aktuálním znění, kterou je žadatel povinen uhradit před provedením prověření odborné způsobilosti podle pokynů na vyrozumění. Vyúčtování celkové úhrady bude provedeno po ukončení prověření odborné způsobilosti podle skutečně vynaložených nákladů (cestovné, skutečná doba provádění prověření apod.).


Opsáním kontrolního kódu z obrázku a odesláním žádosti potvrzujete Váš souhlas s výše uvedeným:  - 5 čísel

T e c h n i c k á   i n s p e k c e   Č e s k é   r e p u b l i k y

Organizace státního odborného dozoru