I. Identifikace žadatele:
(trvalé bydliště)

Jméno

Ulice, č.p.

 - 

Příjmení

PSČ - Obec

 - 

Datum narození

Telefon

Rodné číslo

E-mail

Státní příslušnost

Občanský průkaz



(vyplňuje se, pouze v případě, že je odlišná od trvalého bydliště)
adresa pro doručování adresa pro fakturaci

Název

Název firmy

Ulice, č.p.

 - 

Ulice, č.p.

 - 

PSČ - Obec

 - 

PSČ - Obec

 - 

Datová schránka

 

 

II. Typ žádosti

         Nový žadatel

         Rozšíření rozsahu

         Prodloužení platnosti

 

 

III. Odborná způsobilost k činnostem

Revize a zkoušky

Zkoušky

Montáže a opravy

 

 

IV. Požadovaný rozsah druh a osvědčení (dle vyhlášky č.21/1979 Sb.)

a1

Zařízení pro výrobu a úpravu plynných paliv

a2

Zařízení pro výrobu a úpravu technických plynů

b

Skladování a přeprava plynů

c1

Zařízení pro plnění nádob plyny a tlakové stanice na plynná paliva

c2

Zařízení pro plnění nádob plyny a tlakové stanice na technické plyny

d

Zkapalňování a odpařování plynů

 e1

Kompresní stanice

 e2

Regulační stanice plynu

 f1

Domovní plynovody na plynná paliva, kromě propanu, butanu a jejich směsí

 f2

Průmyslové plynovody na plynná paliva kromě propanu, butanu a jejich směsí

f3

NTL, STL plynovody a přípojky pro veřejnou potřebu na zemní plyn

f4

VTL plynovody a přípojky pro veřejnou potřebu na zemní plyn

f5

NTL, STL a VTL plynovody na propan, butan a jejich směsi

f6

Rozvody technických plynů

g1

Spotřebiče s výkonem pod 50 kW na plynná paliva

g2

Kotle s výkonem 50 kW a více na plynná paliva

g3

Pece a průmyslová tepelná zařízení na plynná paliva

 

 

V. Požadované místo pro prověření

pobočka Praha                                tel.: 224 913 803

pobočka Hradec Králové                   tel.: 495 523 348

pracoviště Strakonice                    tel.: 221 466 821

pobočka Ostrava                                 tel.: 596 623 281

pobočka Plzeň                                tel.: 377 423 941

pobočka Brno                                       tel: 545 214 334

pobočka Ústí n. Labem                  tel.: 472 777 810

pobočka Liberec                                  tel: 485 107 812  

 

 

VI. Doplňující údaje – (před zkouškou je nutné v originále doložit k ověření):

a) Stávající osvědčení (při prodloužení platnosti nebo rozšíření osvědčení)

Evidenční číslo osvědčení

Platnost osvědčení do, pobočka TIČR


b) Údaje o vzdělání - diplom, vysvědčení, výjimka… (pouze u nových uchazečů)

Název školy, učiliště

Rok ukončení

Číslo výjimky*

* uvede se v případě, že žadatel nesplňuje podmínky vzdělání pro získání osvědčení a má udělenou výjimku

c) Údaje o délce odborné praxe (pouze u nových uchazečů, nebo rozšíření osvědčení)

Zaměstnavatel

Délka praxe


d) Doklad o zaškolení montéra PZ dle §6, odst. (2) vyhlášky č.21/1979 Sb.

Datum vystavení

Vydal


e) Potvrzení o zdravotní způsobilosti pro výkon požadované činnosti
Potvrzení o zdravotní způsobilosti v souladu se zněním zákona č. 174/1968 Sb. § 6c, odst. 3 a vyhlášky č. 79/2013 Sb.

Datum vystaveni

 

 

VII. Poučení

Podaná žádost bude zpracována pouze v případě jejího kompletního vyplnění. Dnem doručení žádosti je zahájeno správní řízení. V případě nekompletnosti žádosti bude žadatel písemně vyzván k odstranění nedostatků v žádosti (§ 45 odst. 2 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád). Pokud žadatel nedostatky v žádosti neodstraní ve lhůtě 14 kalendářních dnů od doručení výzvy, správní řízení bude zastaveno.
Po přijetí kompletní žádosti, TIČR vystaví zálohovou fakturu s oznámením termínu zkoušky, která bude odeslána žadateli. Zálohová faktura musí být uhrazena před konáním zkoušky.
Konečné doúčtování bude provedeno na základě vzájemně odsouhlasené výše úhrady stanovené podle vyhlášky MPSV č. 398/2001 Sb., ve znění vyhlášky č. 461/2013 Sb. a skutečně vynaložených nákladů.


Opsáním kontrolního kódu z obrázku a odesláním žádosti potvrzujete Váš souhlas s výše uvedeným:  - 5 čísel

T e c h n i c k á   i n s p e k c e   Č e s k é   r e p u b l i k y

Organizace státního odborného dozoru