I. Identifikace žadatele - objednatele:

Název

Ulice, č.p./č.o.

Kontaktní osoba

PSČ - Obec

Jméno

Telefon

Příjmení

E-mail

Telefon

IČ/DIČ

E-mail

 

(adresa pro doručování)*

Ulice, č.p./č.o.

PSČ - Obec

*vyplní se pouze v případě, že je odlišná od sídla společnosti

 

 

II. Umístění dozorovaného zařízení

Název akce:

Ulice, č.p./č.o.

PSČ - Obec

Číslo oprávnění dodavatele elektroinstalace

Doplňující údaje (např. GPS souřadnice pro jednoznačnou identifikaci, orientační bod, apod.):

 

 

III. Předmět dozoru podle vyhlášky č. 73/2010 Sb.(vyberte jednu z možností zaškrtnutím v levém sloupci):

a

Zařízení určené pro použití v prostředí s nebezpečím výbuchu

b

Zařízení pracovišť z hlediska úrazu elektrickým proudem zvlášť nebezpečných působením vnějších vlivů; nebezpečí působení vnějších vlivů musí vyplývat z projektové dokumentace

c

Zařízení v prostorách pro léčebné účely a ve zdravotnických zařízeních

d

Zařízení ve stavbách určených pro shromažďování více než 200 osob

e

Zařízení určená na ochranu před účinky atmosférické a statické elektřiny, pokud jsou součástí zařízení uvedených ve skupinách A až D

 

 

IV. Oznámení již bylo předjednáno s pracovníkem TIČR:

Jméno Příjmení:

 

 

V. Poučení:

Oznamovatel zašle oznámení na adresu pobočky TIČR podle svého výběru, uvedeného v bodě IV. Na základě podaného oznámení provede inspektor TIČR s kontaktní osobou naplánování činnosti státního odborného dozoru pro následné vydání odborného a závazného stanoviska.

Oznamovatel dále výslovně prohlašuje, že zařízení bude uvedeno do provozu v souladu s vyhláškou č. 73/2010 Sb., přílohou 2 bodu 5 (po vydání odborného a závazného stanoviska organizace státního odborného dozoru).





Opsáním kontrolního kódu z obrázku a odesláním žádosti potvrzujete Váš souhlas s výše uvedeným:  - 5 čísel

T e c h n i c k á   i n s p e k c e   Č e s k é   r e p u b l i k y

Organizace státního odborného dozoru