Žádost o prověření odborné způsobilosti a vydání oprávnění

podle § 6a, odst. 1, písm. c) zákona č. 174/1968 Sb. pro vyhrazená technická zařízení:
zdvihací



I. Identifikace žadatele:

Právnická osoba

Obchodní název:

Fyzická osoba podnikající

Jméno a příjmení (titul):

Rodné číslo:

Datum narození:

Občanský průkaz:

Státní příslušnost:

 

IČ:

E-mail:

Telefon:

Datová schránka:

Adresa

Ulice a číslo popisné:

Obec:

PSČ:

Adresa provozovny

Ulice a číslo popisné:

Obec:

PSČ:

Adresa pro doručování (vyplní se pouze v případě, že je odlišná od sídla subjektu)

Ulice a číslo popisné:

Obec:

PSČ:

 

 

II. Typ žádosti

         Nový žadatel

         Rozšíření rozsahu

         Změna údajů

 

 

III. Požadovaný druh a rozsah

a

Zdvihadla a pojízdná zdvihadla o nosnosti nad 5000 kg

b1

Jeřáby mostové, podvěsné mostové ovládané ze země a portálové o nosnosti nad 5000 kg

b2

Jeřáby sloupové, věžové a derikové o nosnosti nad 5000 kg

b3

Jeřáby stohovací a lanové o nosnosti nad 5000 kg

b4

Jeřáby na automobilovém nebo pásovém podvozku o nosnosti nad 5000 kg

b5

Jeřáby nakládací o nosnosti nad 5000 kg

c1

Pohyblivé pracovní plošiny umístěné na pohyblivém podvozku s výškou zdvihu nad 3 m

c2

Závěsné plošiny s výškou zdvihu nad 3m

d

Stavební výtahy s výškou zdvihu nad 3 m, jimiž se dopravují také osoby

e1

Elektrické výtahy, které jsou trvalou součástí staveb, o nosnosti nad 100 kg a s výškou zdvihu nad 2m

e2

Hydraulické výtahy, které jsou trvalou součástí staveb, o nosnosti nad 100 kg a s výškou zdvihu nad 2m

f

Regálové zakladače se svisle pohyblivými stanovišti obsluhy

 

 

IV. Žádám o prověření odborné způsobilosti k činnostem
(dle vyhl. č.19/1979 Sb. a vyhl. č. 50/1978 Sb.)

   Montáže

     Opravy

     Revize

revizní Zkoušky

   Zkoušky včetně revizí Elektrických zařízení výtahů

 

 

V. Doplňující informace o firmě
Pozn.: Netýká se nových žadatelů dle bodu II.

   Číslo stávajícího oprávnění

          Vydáno dne

Rozsah stávajícího oprávnění

 

 

VI. Odpovědný zástupce
(rozsahy musí pokrýt jejich požadavek z bodu III. a IV.)

 

1.          odpovědný zástupce

2.        odpovědný zástupce

Činnost a rozsah z žádosti

Jméno, příjmení, titul

Rodné číslo

Ulice, č.p.

PSČ - Obec

 

 

VII. Požadované místo pro prověření

pobočka Praha                                tel.: 224 913 803

pobočka Hradec Králové                   tel.: 495 523 348

pracoviště Strakonice                    tel.: 221 466 821

pobočka Ostrava                                 tel.: 596 623 281

pobočka Plzeň                                tel.: 377 423 941

pobočka Brno                                       tel: 545 214 334

pobočka Ústí n. Labem                  tel.: 472 777 810

pobočka Liberec                                  tel: 485 107 812  

 

 

VIII. Žádost již byla předjednána s pracovníkem TIČR: (nepovinné pole)

Jméno Příjmení:

 

 

IX. Poučení

Tato žádost bude zpracována pouze po jejím kompletním vyplnění.
Dnem doručení žádosti je zahájeno správní řízení. V případě nekompletnosti žádosti bude žadatel písemně vyzván k odstranění nedostatků v žádosti (§ 45 odst. 2 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád). Pokud žadatel nedostatky v žádosti neodstraní ve lhůtě 14-ti kalendářních dnů od doručení výzvy, správní řízení bude zastaveno.
Žadatel bude písemně vyrozuměn o termínu a požadavcích pro vykonání prověření odborné způsobilosti minimálně 15 kalendářních dnů před jeho uskutečněním, případně podle dohody. Součástí tohoto vyrozumění bude i stanovení výše úhrady podle vyhl. MPSV č. 398/2001Sb.v aktuálním znění, kterou je žadatel povinen uhradit před provedením prověření odborné způsobilosti podle pokynů na vyrozumění. Vyúčtování celkové úhrady bude provedeno po ukončení prověření odborné způsobilosti podle skutečně vynaložených nákladů (cestovné, skutečná doba provádění prověření apod.).


Opsáním kontrolního kódu z obrázku a odesláním žádosti potvrzujete Váš souhlas s výše uvedeným:  - 5 čísel

T e c h n i c k á   i n s p e k c e   Č e s k é   r e p u b l i k y

Organizace státního odborného dozoru