I. Identifikace žadatele:
(trvalé bydliště)

Jméno

Ulice, č.p.

 - 

Příjmení

PSČ - Obec

 - 

Datum narození

Telefon

Rodné číslo

E-mail

Státní příslušnost

Občanský průkaz



(vyplňuje se, pouze v případě, že je odlišná od trvalého bydliště)
adresa pro doručování adresa pro fakturaci

Název

Název firmy

Ulice, č.p.

 - 

Ulice, č.p.

 - 

PSČ - Obec

 - 

PSČ - Obec

 - 

Datová schránka

 

 

II. Typ žádosti

         Nový žadatel

         Rozšíření rozsahu

         Prodloužení platnosti

 

 

III. Odborná způsobilost k činnostem
(dle vyhl. č.19/1979 Sb. a vyhl. č. 50/1978 Sb.)

R

Revize

R,Z

Revize a revizní zkoušky

R,Z/E

Revize a zkoušky včetně revizí elektrických zařízení výtahů

R,Z,Z/E

Revize, revizní zkoušky a zkoušky včetně revizí elektrických zařízení výtahů

 

 

IV. Požadovaný druh a rozsah

a

Zdvihadla a pojízdná zdvihadla o nosnosti nad 5000 kg

b1

Jeřáby mostové, podvěsné mostové ovládané ze země a portálové o nosnosti nad 5000 kg

b2

Jeřáby sloupové, věžové a derikové o nosnosti nad 5000 kg

b3

Jeřáby stohovací a lanové o nosnosti nad 5000 kg

b4

Jeřáby na automobilovém nebo pásovém podvozku o nosnosti nad 5000 kg

b5

Jeřáby nakládací o nosnosti nad 5000 kg

c1

Pohyblivé pracovní plošiny umístěné na pohyblivém podvozku s výškou zdvihu nad 3 m

c2

Závěsné plošiny s výškou zdvihu nad 3m

d

Stavební výtahy s výškou zdvihu nad 3 m, jimiž se dopravují také osoby

e1

Elektrické výtahy, které jsou trvalou součástí staveb, o nosnosti nad 100 kg a s výškou zdvihu nad 2m

e2

Hydraulické výtahy, které jsou trvalou součástí staveb, o nosnosti nad 100 kg a s výškou zdvihu nad 2m

f

Regálové zakladače se svisle pohyblivými stanovišti obsluhy

 

 

V. Požadované místo pro prověření

pobočka Praha                                tel.: 224 913 803

pobočka Hradec Králové                   tel.: 495 523 348

pracoviště Strakonice                    tel.: 221 466 821

pobočka Ostrava                                 tel.: 596 623 281

pobočka Plzeň                                tel.: 377 423 941

pobočka Brno                                       tel: 545 214 334

pobočka Ústí n. Labem                  tel.: 472 777 810

pobočka Liberec                                  tel: 485 107 812  

 

 

VI. Doplňující údaje – (před zkouškou je nutné v originále doložit k ověření):

a) Stávající osvědčení (při prodloužení platnosti nebo rozšíření osvědčení)

Evidenční číslo osvědčení

Platnost osvědčení do, pobočka TIČR


b) Údaje o vzdělání - diplom, vysvědčení, výjimka… (pouze u nových uchazečů)

Název školy, učiliště

Rok ukončení

Číslo výjimky*

* uvede se v případě, že žadatel nesplňuje podmínky vzdělání pro získání osvědčení a má udělenou výjimku

c) Údaje o délce odborné praxe (pouze u nových uchazečů, nebo rozšíření osvědčení)

Zaměstnavatel

Délka praxe


d) Doklad o vykonání zkoušky z vyhlášky č. 50/1978 Sb. – § 4, výtaháři min. §6

Paragraf / rozsah

Osvědčení vydáno dne

Vydal


e) Potvrzení o zdravotní způsobilosti pro výkon požadované činnosti
Potvrzení o zdravotní způsobilosti v souladu se zněním zákona č. 174/1968 Sb. § 6c, odst. 3, a vyhlášky č. 79/2013 Sb.

Datum vystaveni

 

 

VII. Poučení

Podaná žádost bude zpracována pouze v případě jejího kompletního vyplnění. Dnem doručení žádosti je zahájeno správní řízení. V případě nekompletnosti žádosti bude žadatel písemně vyzván k odstranění nedostatků v žádosti (§ 45 odst. 2 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád). Pokud žadatel nedostatky v žádosti neodstraní ve lhůtě 14 kalendářních dnů od doručení výzvy, správní řízení bude zastaveno.
Po přijetí kompletní žádosti, TIČR vystaví zálohovou fakturu s oznámením termínu zkoušky, která bude odeslána žadateli. Zálohová faktura musí být uhrazena před konáním zkoušky.
Konečné doúčtování bude provedeno na základě vzájemně odsouhlasené výše úhrady stanovené podle vyhlášky MPSV č. 398/2001 Sb., ve znění vyhlášky č. 461/2013 Sb. a skutečně vynaložených nákladů.


Opsáním kontrolního kódu z obrázku a odesláním žádosti potvrzujete Váš souhlas s výše uvedeným:  - 5 čísel

T e c h n i c k á   i n s p e k c e   Č e s k é   r e p u b l i k y

Organizace státního odborného dozoru